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João Bessa: Não podemos estar a adiar decisões sobre a eutanásia
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João Bessa: Não podemos estar a adiar decisões sobre a eutanásia

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João Bessa: Não podemos estar a adiar decisões sobre a eutanásia

Entrevistas

2020-02-22 às 06h00

José Paulo Silva José Paulo Silva

João Bessa, psiquiatra no Hospital de Braga, docente e investigador na Universidade do Minho, foi recentemente eleito presidente da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental. Propõe mais formação clínica e investigação em Psiquiatria, especialidade que deve estar mais próxima da sociedade civil. Em entrevista ao Correio do Minho e Rádio Antena Minho, aborda o debate actual sobre a eutanásia, considerando que o mesmo está a ser feito com confusão de conceitos sobre o fim de vida.

P - Que objectivos tem para o seu mandato à frente da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental?
R - A minha candidatura teve muito a ver com a necessidade de a nova geração de clínicos renovar e trazer novas iniciativas à Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental, que continua a ser a mais importante nesta área, a nível nacional. Há muita vontade de inovar.

P- Penso que tem como preocupação a promoção da investigação.
R - Há várias áreas estratégicas onde a Sociedade pode vir a investir, nomeadamente na relação com as sociedades internacionais e na representação dos psiquiatras. Penso que a Sociedade pode ser mais activa na área da formação, através da organização de cursos de pós-graduação, não só para os internos de Psiquiatria, mas também para a formação contínua ao longo da carreira médica. A Sociedade pode vir a ter iniciativas inovadoras ao nível da formação. Outra área estratégica é a investigação. Faz-se investigação de ponta em Psiquiatria em Portugal, por exemplo, na área das Neurociências, mas penso que há pouca colaboração e comunicação entre os grupos científicos. Também há pouco estímulo à investigação.

P - Isso pode parecer um pouco difícil de explicar numa altura em que as doenças do foro mental têm cada mais prevalência na sociedade. Seria de supor um maior estímulo à investigação nesta área.
R - Há um conjunto de doenças do foro psiquiátrico cuja prevalência está a aumentar. Todos os números recentes apontam para isso. Dois bons exemplos são a depressão e a ansiedade, patologias que têm muito a ver com a forma como vivemos. Todos sabemos que hoje em dia a vida é mais rápida, com mais pressão e mais stress. O investimento tem de ser feito ao nível da investigação, porque precisamos de perceber melhor por que é que as pessoas sofrem com estes problemas e como é que podemos arranjar novas estratégias para as ajudar. A nível nacional, há a dimensão do investimento nos serviços e nos recursos humanos. Este é, claramente, um problema em Portugal.

P - A Sociedade de Psiquiatria e Saúde Mental vai ter um papel mais reivindicativo e de pressão sobre o poder político?
R - Já o tem tido em determinadas situações e terá de continuar a tê-lo numa forma mais interventiva. Exemplo disso é a dificuldade que há na acessibilidade, de uma forma equitativa e justa, aos tratamentos mais recentes, que são, obviamente, mais caros para o Estado. En alguns campos concretos da Psiquiatria, doentes com patologias graves continuam a ter dificuldade financeira para o acesso aos tratamentos mais modernos e com menos efeitos secundários. A Sociedade Portuguesa de Psiquatria e Saúde Mental tem tido algumas iniciativas, nomeadamente petições junto da Assembleia da República, que têm de ser continuadas de forma mais activa. Há dois aspectos a considerar: o facto de as compartipações do Estado na compra de antipsicótipos mais recentes não serem a 100%, no caso de patologias graves como a esquizofrenia. Há sinais recentes de que isso poderá ser ultrapassado. Mas os fármacos não são a única forma de intervir em Psiquiatria, bem pelo contrário.

P - O facto de o Estado não estar a investir o suficiente não é o reflexo de algum estigma que ainda persiste na sociedade em relação às doenças men- tais?
R - Há estigmas a nível da sociedade, a nível político e até a nível científico. Para combatermos a raiz do estigma temos de conseguir transmitir o conhecimento do que é sofrer com os problemas psiquiátrico, que são problemas médicos como outros quaisquer. A interacção com a sociedade civil é fundamental. A Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental terá de ter uma proximidade maior, não só com os agentes políticos, para combater o estigma, garantir maior acesso aos tratamentos e estimular o aparecimento de outras formas de intervenção para além da farmacológica.

P- Em Portugal há um excessivo número de prescrições de psicofármacos. Há aqui algum facilismo?
R - Na saúde mental não podemos nem devemos pensar que resolvemos todos os problemas através das moléculas dos medicamentos. Elas não podem ser a única solução. Um indivíduo em sofrimento precisa, na maioria das vezes, de um apoio e de uma estratégia para resolver os seus problemas. Isso implica que na saúde mental a intervenção tem de ir para além dos fármacos. O apoio psicoterapêutico é claramente deficitário no Sistema Nacional de Saúde. O número de psicoterapeutas disponíveis de uma forma regular e eficaz é muito limitado. A interacção com um apoio mais de nível social, que existe a nível hospitalar, tem de ser alargado, porque o tratamento destas patologias, ao contrário do que as pessoas pensam, é feito, na maioria das vezes, no seio da comunidade.

P - Há necessidade de limitar o internamento hospitalar ao mínimo e apostar em formas de intervenção mais comunitárias. No Hospital de Braga tentam contrariar a tendência estabelecida?
R - Sem dúvida. A Psiquiatria, uma das áreas apaixonantes em termos de clínica e de investigação, teve uma evolução muito grande nas últimas décadas. Houve uma política de desinstitucionalização, porque hoje em dia temos formas de intervenção mais eficazes, nomeadamente na doença mental grave, para que o doente possa estar mais próxima da família. Com a melhoria dos tratamentos, não só a nível farmacológico, mas também de reabilita- ção, a tendência é trazer os doentes para a comunidade. A forma como isso foi feito não tem sido a mais funcional nem com o melhor impacto na vida das pessoas. Nas últimas décadas, o número de camas para internamento para doentes crónicos diminuiu de forma significativa, mas a criação de estratégias alternativas não acompanhou esse ritmo. As camas de internamento que temos hoje são essencialmente para as situações agudas.
P - As famílias estão disponíveis para o acolhimento dos doentes. Há necessidade de criar outras estruturas intermédias entre o hospital e a família?
R - Claro que há. Exemplo disso é o Plano de Cuidados Continuados na área da Saúde Mental que está a ser implementado ainda com poucas iniciativas. Outro tipo de estratégias são os hospitais de dia, formas de internamento parcial.

P -?Têm essa prática no Hospital de Braga?
R - Sim, temos esse formato para os doentes que necessitam de apoio mais contínuo após a fase mais aguda. No hospital de dia, o doente vem diariamente, mantém actividades de reabilitação, de psicoterapia, de acompanhamento médico, apoio psicológico e de enfermagem, mas no fim do dia regressa a casa para manter o contacto com a família.

P - Tem dado resultados?
R -?Tem. É um modelo conhecido na Europa.

P - O Orçamento de Estado de 2020 apresenta um reforço de 180 milhões de euros para a Saúde Mental. O que representa esta verba?
R - É um sinal positivo haver um incremento na orçamentação da Saúde Mental. Fica claro que esse incremento é claramente insuficiente para as necessidades que temos. Uma das grandes necessidades são os recursos humanos. Temos uma capacidade formativa na área da Psiquiatria que é razoável, fazemos um grande investimento na formação de especialistas, mas é muito difícil a contratação dessas pessoas após a sua formação. Há desinvestimento estatal na fixação das pessoas, muitas vezes nos serviços onde se especializaram. Isto é algo que tem de ser claramente repensado.

P -?A Saúde Mental é uma área onde a oferta à população tem de ser dada fundamentalmente pelo Serviço Nacional de Saúde, ou os privados terão algum papel?
R -?As duas dimensões correm em paralelo. Há uma componente privada muito forte nesta área, mas eu acho que as respostas à nossa população tem de ser dadas no Serviço Nacional de Saúde. É nisso que eu acredito. Essas respostas, que estão actualmente muito focadas na actividade hospitalar, têm de ser reforçadas na comunidade. Os nossos colegas da Medicina Familiar têm uma formação muito sólida nesta área, ou seja, os doentes são muito bem tratados nos cuidados primários de saúde, mas é necessário aumentar a interacção e a presença da Psiquiatria na comunidade. Isso é algo apontado há muitos anos, mas que nunca foi concretizado.

P - Nos centros de saúde?
R - Sim. Já temos exemplos disso. O Hospital de Braga tem algumas consultas de Psiquiatria Comunitária que acontecem nos centros de saúde. Isso precisava de ser generalizado.

P - Falou da necessidade da criar uma verdadeira rede de cuidados continuados na área da Saúde Mental. Em que ponto estamos?
R -?Esse plano existe. Nesta área há um claro subinvestimento. O plano está em marcha, mas as iniciativas têm de se generalizar. A questão da equidade no acesso a estes serviços é essencial. De ano para ano há variações orçamentais que reflectem as sensibilidades do momento, mas não há um plano estruturado. Não interessa ter uma variação súbita na criação de estruturas se depois isso não ser sustentado ao longo do tempo. Temos um caminho grande para andar.

P - As doenças mentais afectam um quinto da população portuguesa. Somos o segundo país da Europa com maior prevalência de perturbações mentais. Há alguma explicação para esta realidade?
R - Temos de ir à raiz dos factos. Desde logo, à forma como esses números são apurados. É importante esses números serem divulgados para percerbermos que uma em cada cinco pessoas poderá estar, em determinado momento, em sofrimento. Mas temos de ser cuidadosos na forma como analisamos esses números, porque a sua recolha nem sempre é feita da melhor forma. Estamos a juntar patologias muito diferentes. Há dois números muito importantes. Um é a alta prevalência das doenças mentais, nomeadamente a depressão e a ansiedade, o que nos deve alertar para a necessidade de reforçar as ofertas e garantir que vamos ajudar as pessoas. Outra realidade muito significativa são as altas taxas de prescrição de psicofármacos, em concreto os ansiolíticos e os antidepressivos. Esses são números problemáticos em Portugal.

P - Desculpe a pergunta, mas a culpa disso não é dos médicos?
R - Não. A culpa não é dos médicos em geral. Relativamente à Psiquiatria, nós tratamos, no Serviço Nacional de Saúde, as situações mais graves e que exigem tratamento mais farmacológico. A grande maioria dos problemas de ansiedade e depressão são tratados, e bem, nos cuidados de saúde primários. No entanto, o que observamos é que há muito pouco tempo disponível e ferramentas para lidar com quem este tipo de sofrimentos. Isso é difícil numa consulta de poucos minutos num Centro de Saúde. Isto não é um apontar de dedo, pelo contrário. Muitas vezes, a prescrição de fármacos acaba por ser a solução mais concreta e mais objectiva para um problema que exigiria outro tipo de solução. Temos de repensar a resposta, sem apontar o dedo aos cuidados primários de saúde. Temos de perceber outros contextos. Por exemplo, é relativamente comum em consulta de Psiquiatria retirarmos os psicofármacos por percebermos que temos de intervir a outros níveis. O problema da prescrição excessiva de fármacos tem de ser abordado, mas temos de perceber a realidade, o que se passa no dia a dia clínico para mudar os padrões de prescrição.

P - Mais presença de psiquiatras nos centros de saúde ajudaria?
R - De psiquiatras, de psicólogos e o reforço das equipas sociais. Ter a psiquiatria na comunidade, equipas psicoterapêuticas sólidas que possam estar nos centros de saúde e o reforço da intercção entre psiquiatras e médicos de medicina familiar são essenciais. A alta taxa de prescrição destes fármacos não deve ter o sentido contrário de torná-los maléficos.

P - Há a ideia comum de que estes fármacos criam dependência...
R - Esse tipo de preocupação é também uma forma de estigma ao tratamento. Embora os números da prescrição sejam preocupantes, não devem induzir esse medo na população. Nem todos os psicofármacos induzem fenómenos de habituação importantes. Sabemos que os ansiolíticos, se foren utilizados durante muito tempo, induzem fenómenos de habituação e intolerância importantes, mas com os antidepressivos isso já não acontece da mesma forma.

P - Num cenário de despenalização da eutanásia em Portugal, a Psiquiatria terá um papel de avaliação dos pedidos. Como antevê o futuro?
R -É um tema muitíssimo actual sobre o qual tenho a minha posição pessoal. Focando-nos na Psiquiatria, acho penso que ela poderá ter um papel na avaliação da presença ou não de patologias do foro psiquiátrico e da presença ou não de juízo crítico para tomar uma decisão. A Psiquiatria vai ter concerteza um papel activo. Quando se fala em eutanásia, é importante definir bem os conceitos. Penso que este debate não é bem informado.

P - Considera que não há um esclarecimento preciso?
R - Nem sempre houve esse esclarecimento. Às vezes, o tema é debatido de forma superficial e com alguma mistura de conceitos. Isso continua a acontecer. Antes de expressarmos uma opinião, é importante que os conceitos fiquem definidos à partida: eutanásia activa e passiva, a distanásia e o suicídio assistido são conceitos diferentes. Esse trabalho de esclarecimento tem de ser feito. O fim da vida é um tópico muito sensível.

P - Do conhecimento que tem de experiências em alguns país que já tomaram a decisão de legalizar a eutanásia, faz alguma avaliação de como as coisas estão a correr?
R - Aquilo que temos é a expressão dos números e a forma como os processos são organizados. A forma como os processos são organizados reflecte muito a organização dos próprios países. É importante para o debate não assumir que vamos importar esses modelos. Isso será demasiado simplista. É verdade que esses modelos, naquilo que trouxeram de mau e de bom, permitem-nos fazer uma escolha de forma mais informada.

P - Acha que a decisão política sobre a eutanásia não devia ser tomada nesta altura?
R - Não acho que as decisões devam ser adiadas. Em questões estruturantes e que dizem respeito à saúde das populações, neste caso ao fim de vida, não podemos simplesmente estar a adiar decisões. Acho importante que este debate aconteça e que se chegue a uma conclusão. O que quero dizer é que não devemos importar modelos que não se adequam à nossa realidade. No contexto nacional, temos estruturas que lidam todos os dias com o fim de vida, as quais permitem que as decisões relativamente à forma como o processo pode ser organizado, à forma como as avaliações podem ser feitas, não sejam importadas da Bélgica ou da Holanda.
P - As propostas dos diversos partidos políticos de despenalização da eutanásia são boas, garantem um bom sistema que não pode ter falhas?
R - Do que conheço dessas propostas, nenhuma responde completamente às necessidades na prática. Vai ser essencial, perante a decisão de escolha do fim de vida, que o processo seja adequado à nossa realidade. Acho que Portugal vai conseguir fazer isso.

P - A sua equipa de investigação beneficia da boa conjuntura de trabalhar no Hospital de Braga e na Universidade do Minho. A transferência de conhecimento é feita de uma forma imediata?
R - Esse um movimento muito característico do nosso contexto científico e clínico. O Instituto de Investigação de Ciências da Vida e da Saúde (ICVS) tem vários domínios- um deles são as Neurociências que eu coordeno - e teve sempre esta característica translacional. Sempre tivemos a perspectiva de que o conhecimento que produzimos em laboratório deveria ser aplicado e ser útil no dia a dia das pessoas. Foi natural, nesta interacção com o Hospital de Braga e o Centro Clínico Académico, que houvesse esta translação.

P -?Já fazem ensaios clínicos?
R -Fazemos ensaios clínicos na área da Saúde Mental, em concreto, nos domínios da depressão, da perturbação obsessiva compulsiva e da esquizofrenia.

P - Em que casos conseguiram avanços significativos para o tratamento ou acompanhamento de doentes?
R - Na área da depressão, percebemos, através de um estudo básico em laboratório, de que forma os medicamentos antidepressivos podem alterar a morfologia de algumas zonas cerebrais. Um fenómeno que estudámos foi o papel da neuroplasticidade, da neurogese, isto é, da formação de novos neurónios no cérebro, um conceito que não é muito próximo da população. A maioria de nós aprendeu que nascemos com um número fixo de neurónios e que temos de os preservar.?Não é bem assim: num cérebro adulto há áreas onde proliferam novas células de neurónios que sabemos poder ter algumas funções importantes como a formação de novas memórias ou a regulação emocional.

P - A investigação nesta área pode, num futuro mais ou menos longo, contrariar a ideia de doenças irreversíveis como Alzheimer?
R - Temos estudado a neuroplasticidade também na doença de Alzheimer, em modelos animais e em algumas amostras humanas. Temos de ser muito cuidadosos, porque o fenómeno de formação de novos neurónios tem uma pequena dimensão no cérebro humano. Assumir que esses neurónios vão conseguir resolver um problema tão grave como é a doença de Alzheimer é claramente excessivo. No entanto, sabemos que alguns fenómenos que acontecem com esta doença levam à formação de novos neurónios. Conseguimos percerber que o stress influencia a formação de novos neurónios e que os fármacos antidepressivos que usamos na prática clínica potenciam a formação desses neurónios e podem ser importantes na recuperação do doente, não numa fase inicial, mas na manutenção do seu bem estar e homeosta-sia.

P - É um trabalho que ainda está em curso?
R - Sim. Temos uma equipa de investigadores muito dedicados a essa área, como é o caso da Luísa Pinto, que recentemente ganhou um prémio da revista‘Nature’. Temos também exemplos de estudos clínicos. Estamos a realizar um, também na área da depressão, utilizando neuroimagem, olhando para a activação do cérebro, antes e depois do tratamento. Um dos objectivos que começa a dar frutos é encontrar preditores de resposta. Há ainda um número significativo de doentes, quase 30%, que, ou não respondem aos tratamentos, ou têm uma resposta apenas parcial. Queremos saber se conseguimos prever a resposta e encontrar novas formas de intervenção que garantam que a pessoa recupera o mais rápido possível. A neuroimagem dá-nos uma informação muito interessante.

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