O seguro de saúde cobre os riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde, conforme as coberturas previstas nas condições do contrato, com os limites nelas fixados.
Normalmente o seguro de saúde não cobre doenças profissionais e acidentes de trabalho, perturbações nervosas e doenças do foro psiquiátrico, exames gerais de saúde (check-up), perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas, acidentes ou doenças resultantes da participação em competições desportivas, tratamento ou cirurgia para emagrecimento, fertilização ou qualquer método de fecundação artificial, transplante de órgãos ou medula, tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e suas consequências (excepto se for necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro) e ainda estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes.

Convém ter presente que, embora as doenças preexistentes conhecidas da pessoa segura à data da realização do contrato, possam considerar-se cobertas pelo seguro caso não tenham sido expressamente excluídas do contrato, é normal que essa exclusão conste dos contratos de seguro de saúde.

Em caso de acidente ou doença cobertos pelo seguro, o tomador do seguro ou a pessoa segura devem; informar o segurador sobre as circunstâncias e consequências do acidente ou doença; cumprir as indicações do médico assistente; sujeitar-se, se necessário, a ser examinado por um médico indicado pelo segurador; apresentar os comprovativos das despesas com os cuidados de saúde prescritos e, sempre que possível, solicitar uma autorização prévia do segurador para internamento hospitalar.

As garantias do seguro de saúde podem funcionar através do reembolso ao tomador do seguro de despesas realizadas com cuidados de saúde, do pagamento directo aos prestadores dos serviços de saúde que têm um acordo com o segurador ou da combinação de ambas as modalidades. No sistema de reembolso, as despesas são pagas pela pessoa segura e, seguidamente, comparticipadas pelo segurador.

O contrato de seguro deve obrigatoriamente indicar as percentagens máximas de comparticipação (isto é, pagas pelo segurador), o capital disponível para cada cobertura, o valor da franquia inicial para cada cobertura, se existir, o prazo máximo para entrega do pedido de pagamento das despesas, contado a partir da data em que foram realizadas e o prazo máximo para reembolsar a pessoa segura.

Já num sistema de rede convencionada, a pessoa segura deve recorrer aos médicos, hospitais, laboratórios, etc., da lista que lhe é fornecida com o contrato e só paga a parte da despesa que não está coberta pelo seguro, sendo a parte restante paga directamente pelo segurador àqueles prestadores de serviços. Fonte: Guia de Seguros do Instituto de Seguros de Portugal.

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